Putuskan
Dalam model keju Swiss Reason, apa itu kondisi laten?
Pelajaran dengan bahasa sederhana
- Rantai kesalahan
- Rantai kesalahan adalah rangkaian kejadian dan keputusan yang berkontribusi pada kecelakaan.
- Kelelahan, informasi usang, pengaturan peralatan yang tidak sesuai, dan perintah yang tidak dipertanyakan dapat bergabung.
- Memutus rangkaian dapat mencegah kerugian.
- Periksa juga bahaya lain yang masih ada.
- Model keju Swiss
- Psikolog James Reason menggambarkan pertahanan sebagai irisan keju Swiss.
- Setiap irisan memiliki lubang.
- Kegagalan aktif adalah tindakan tidak aman oleh pelaksana langsung, seperti pemeriksaan yang terlewat.
- Kondisi laten adalah kelemahan tersembunyi yang terbentuk sebelumnya, seperti prosedur buruk, desain buruk, awak kurang, atau tekanan komersial.
- Kecelakaan terjadi ketika lubang beberapa irisan sejajar.
- Memperbaiki kondisi laten melindungi dari banyak kesalahan di kemudian hari.
- Jenis kesalahan
- Kekeliruan tindakan (slip) adalah rencana benar yang dilaksanakan keliru, seperti menekan tombol yang salah.
- Kelupaan (lapse) adalah kegagalan ingatan, seperti melupakan satu langkah.
- Kesalahan rencana (mistake) adalah rencana keliru akibat kurang pengetahuan atau salah memahami situasi.
- Pelanggaran (violation) adalah penyimpangan aturan yang disengaja.
- Pelanggaran bisa rutin, berupa jalan pintas yang biasa diambil semua orang, atau luar biasa.
- Masing-masing memerlukan perbaikan berbeda: desain, daftar periksa, pelatihan, atau pengawasan.
- Budaya adil
- Budaya adil mendorong pelaporan jujur dan pertanggungjawaban yang adil.
- Bedakan kesalahan tidak sengaja, jalan pintas berisiko, dan perilaku nekat.
- Periksa niat, kesadaran risiko, pelatihan, kelayakan prosedur, serta kondisi operasi sebelum menentukan respons.
- Kode Manajemen Keselamatan Internasional (ISM Code) bagian 9 mewajibkan pelaporan dan analisis kecelakaan, situasi berbahaya, serta ketidaksesuaian.
- Kejadian nyaris celaka adalah kejadian yang berpotensi menimbulkan cedera atau kerusakan, tetapi tidak menimbulkannya.
- Laporannya mengungkap kelemahan sebelum kecelakaan.
Poin utama
- Memutus rantai kesalahan dapat mencegah kerugian; periksa bahaya yang masih ada.
- Keju Swiss: kegagalan aktif pada pelaksana langsung, kondisi laten terbentuk sebelumnya.
- Kekeliruan tindakan, kelupaan, kesalahan rencana, dan pelanggaran memerlukan perbaikan berbeda.
- Budaya adil: tidak menyalahkan orang karena kesalahan yang tidak disengaja, tidak menoleransi perilaku nekat.
- Laporkan kejadian nyaris celaka; ISM bagian 9 mewajibkan pelaporan dan analisis.
Check what you have read
Perwira mengetahui prosedur yang benar tetapi menekan sakelar yang salah. Ini jenis kesalahan apa?
True or false?
Decide each statement before you see the answer.
Budaya adil berarti tidak ada yang pernah dimintai pertanggungjawaban.
Budaya adil: tidak menyalahkan orang karena kesalahan yang tidak disengaja, tidak menoleransi perilaku nekat.
Kekeliruan tindakan, kelupaan, kesalahan rencana, dan pelanggaran memerlukan perbaikan berbeda.
Setelah kecelakaan, temukan orang yang berbuat salah dan tugas selesai.
Kasus latihan & kunci ujian
Situasi
Saat pekerjaan muatan, anak buah kapal membuka katup balas yang salah. Label katup telah pudar, diagram skematis tidak mutakhir, dan ia bekerja sendiri setelah 14 jam bekerja hari itu. Mualim I ingin memberinya peringatan tertulis. Apa saran Anda?
Tampilkan jawaban
Pastikan niatnya dan apa yang terjadi sebelum menggolongkan kesalahan atau menentukan tindakan disiplin. Rencana benar yang dilaksanakan keliru adalah kekeliruan tindakan; rencana keliru adalah kesalahan rencana. Catat label pudar, diagram usang, dan beban kerja sebagai kondisi penyumbang. Laporkan melalui prosedur kejadian nyaris celaka atau insiden. Perbaiki label dan diagram, lalu tinjau beban kerja serta pemeriksaan sebelum tugas dilanjutkan.
Kunci ujian
- Rantai kesalahan: kejadian penyumbang yang terhubung; memutus rangkaian dapat mencegah kerugian.
- Model keju Swiss Reason: kegagalan aktif dan kondisi laten.
- Jenis kesalahan: kekeliruan tindakan, kelupaan, kesalahan rencana, pelanggaran.
- Budaya adil dan pelaporan kejadian nyaris celaka (Kode ISM bagian 9).